O Refluxo Gastroesofágico é um fenômeno fisiológico que ocorre inúmeras vezes ao dia. A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) ocorre quando esses episódios passam a produzir sintomas ou lesões em órgãos adjacentes banhados por esse conteúdo refluxado.
É importante reforçar que a DRGE não tem um perfil único, mas sim ocorre em um espectro que varia de DRGE Erosiva, DRGE não Erosiva (NERD), Hipersensibilidade Esofágica ao Refluxo (Ácido ou não Ácido), e Pirose Funcional.
Em relação às alterações anatômicas relacionadas à DRGE, nós podemos ter pacientes com anatomia normal e tônus normal do esfíncter inferior do esôfago (EIE), pacientes com hipotonia do EIE sem hérnia de hiato, pacientes com hérnia de hiato por deslizamento e pacientes com hérnia paraesofágica.
Entender essas variedades é fundamental para compreender que não podemos tratar todos os pacientes da mesma maneira, uma vez que possuem apresentações diferentes no espectro da DRGE.
Os sintomas de DRGE se dividem em:
Típicos:
Pirose e regurgitação
Atípicos:
Disfagia, odinofagia, dor torácica, laringite, faringite, pigarro, tosse, asma, fibrose pulmonar e distúrbios do sono.
Panorama atual:
Cerca de 30% da população ocidental tem sintomas semanais de refluxo.
A DRGE pode ter um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes:
- gastos elevados com medicações e uso dos sistemas de saúde
- perda de produtividade
Pode cursar com complicações como estenoses, Esôfago de Barrett e até mesmo evoluir para câncer de esôfago.
Apesar da ampla utilização dos inibidores de bomba de prótons (IBP) para a DRGE, cerca de 10 a 60% dos pacientes em tratamento estão insatisfeitos. Os motivos para essa insatisfação são: sintomas residuais, custo elevado com medicação, medo do uso contínuo dos IBPs.
O que acontece na maioria dos casos é que os pacientes são mantidos com IBPs, mesmo estando insatisfeitos, porém esses casos devem ser reavaliados:
- rever o diagnóstico: muitos pacientes com distúrbios motores do esôfago ou Esofagite Eosinofílica EOE) podem ter sintomas semelhantes à DRGE.
- adequar o tratamento
- sugerir outras modalidades de tratamento.
Diagnóstico:
O diagnóstico da DRGE pode ser feito através de:
Anamnese e EF completo
Questionários padronizados:
GerdQ Questionnaire
GERD-Health Related Quality of Life Questionnaire (GERD-HRQL)
Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) gastrointestinal symptom network
Teste terapêutico
Porém existem problemas ao usar a clínica para o diagnóstico da DRGE, devido à sobreposição de sintomas (DRGE, gastroparesia, dispepsia funcional, EoE) e baixa correlação entre teste IBP + ou sintomas com DRGE
Desta forma, devemos utilizar os testes diagnósticos, que vão permitir diferenciar os diferentes fenótipos clínicos da DRGE e orientar a terapêutica.
EDA
Ph-metria
Manometria
Impedancio Ph-metria
Impedância Mucosa
Tratamento Clínico:
IBP:
O tratamento clínico realizado com IBP é a 1ª opção terapêutica para a DRGE.
É capaz de oferecer aívio dos sintomas 70-80%, cicatrizar esofagite em 80-85% dos casos e previnir complicações.
Também é capaz de manter remissão clínica e endoscópica em dose baixa ou padrão.
Porém 20-30% dos paciente apresentam uma resposta inaquedada ou ausente, principalmente nos pacientes com NERD e regurgitação.
As causas de refratariedade são:
- Uso incorreto da medicação
- Reduz a exposição ácida, mas não o número de episódios de refluxo
- Heterogeneidade patofisiológica, especialmente população NERD
- Hipersenbilidade visceral -> moduladores de dor
- Genótipo do paciente: mutação CYP2C19 (asiáticos)
Os P-CAPS (Bloqueadores de ácido potássio competitivos) são uma boa opção aos IBPs, porém ainda não estão disponíveis no Brasil.
Procinéticos possuem uma baixa eficácia, mas podem ser utilizados. Temos como opção a domperidona, bromoprida e prucaloprida.
Inibidores de Refluxo (baclofeno) são uma boa escolha para os pacientes com aumento do número de relaxamentos transitórios do EIE.
Antidepressivos são medicações importantes para os pacientes dos fenótipos Hipersensibilidade Funcional e Pirose Funcional, que vão atuar modulando a sensibilidade esofágica.
Protetores de mucosa como o sucralfato e o alginato isolado ou combinado a antiácidos auxiliam no alívio dos sintomas e na cicatrização da mucosa, e podem ser utilizados sob demanda.
Tratamento cirúrgico (opções disponíveis no Brasil:
Fundoplicatura laparoscópica Nissen:
É uma opção terapêutica ao uso crônico de IBP, especialmente nos pacientes que possuem hérnia de hiato volumosa, com Graduação de Hill III-IV.
Em geral, não é recomendada a pacientes que não respondem ao IBP.
Devemos lembrar que a pHmetria ou impedâncio-pHmetria é obrigatório em pacientes sem evidência endoscópica de DRGE, e que todos os pacientes devem ser submetidos à manometria esofágica pré-operatória para excluir aperistalse.
O tratamento cirúrgico é tão efetivo quanto os IBPs quando realizado por cirurgiões experientes.
Os pacientes obesos devem ser avaliados para uma cirurgia bariátrica, preferencialmente “bypass”.
Stretta
É um tratamento endoscópico onde Radiofrequência não ablativa é aplicada na topografia do EEI, levando a espessamento do tecido, com:
- Melhora da função do EIE
- Redução da complacência do EIE
- Redução do número de RTEEI
Fonte:Auyang ED et al - SAGES Guidelines Committee, Endoluminal Treatments for GERD, 2013
TIF (Transoral incisionless fundoplication ) EsophyX
É uma opção terapêutica para os pacientes com DRGE crônico, sem HH ou com hérnias pequenas (< 2 cm), com graduação de Hill I-II, que se recusam a fazer o tratamento crônico com IBPs e que não tem indicação para a cirurgia tradicional.
Restaura o ângulo de His e aumenta o tônus do EIE. A taxa de sucesso verificou-se em 80 % dos pacientes submetidos a este procedimento, 85 % dos pacientes conseguiram permanecer sem IBP após 10 anos e 75% assintomáticos após 1 ano.
Em hérnias volumosas, pode ser realizado tratamento híbrido (associado ao reparo cirúrgico da hérnia)
Em resumo: One size does not fit all!!!
Devemos escolher qual o melhor tratamento (clínico, procedimento/cirurgia) para cada paciente, baseado nos seguintes itens:
- Sintoma dominante
- Tamanho da hérnia de hiato (extensão)
- Tamanho do hiato diafragmático (Graduação de Hill)
- Presença de esofagite (Classificação de Los Angeles)
- ph-metria esofágica(em pé e deitado)
- manometria esofágica
Artigo assinado pela Profa. Dra. Caroline Saad,M.D,PhD
https://dracarolinesaad.com.br/